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  • 關于《基本醫療保險定點醫藥機構服務協議管理的通知》公告
  • 發布時間:2018-05-25 10:25:00    字體:[ ]
  • 各縣市(夷陵區)人力資源和社會保障局、各有關單位:

    為進一步加強基本醫療保險定點醫療機構服務協議管理,規范醫藥服務行為,提高基金使用效率,維護參保人員的權益,根據《湖北省人力資源和社會保障廳關于轉發〈人力資源和社會保障部關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見〉的通知》(鄂人社辦發〔2016〕7號)、《湖北省醫療保險管理局關于轉發〈人力資源和社會保障部辦公廳關于印發基本醫療保險定點醫藥機構協議管理經辦規程的通知〉的通知》(鄂醫險函〔2016〕53號)、現就我市基本醫療保險定點醫藥機構服務協議管理的有關問題通知如下:

    一、職責分工

     社會保險行政部門負責對經辦機構和定點醫藥機構雙方履行協議情況以及有關政策法規制度落實情況的監督,市級經辦機構負責全市協議修訂及監督、業務指導等工作,承辦市本級醫藥機構協議管理的統籌規劃、醫藥機構申請受理、評估、協議簽訂、監督管理等協議管理事務;縣市(夷陵區)社會保險經辦機構承辦本轄區內醫藥機構協議管理的統籌規劃,醫藥機構協議管理的申請受理、評估、協議簽訂、監督管理等協議管理事務。

    二、申報條件

    (一)經市場監管部門批準取得《藥品經營許可證》、《藥品經營質量管理規范認證證書》(GSP)和《營業執照》的零售藥店,在證照有效期內愿意承擔基本醫療保險醫療服務,且按照《宜昌市醫療保險新增定點零售藥店評定項目及量化評分標準表》(見附件一)自評分達到85分及以上零售藥店可向經辦機構申請協議定點。

    藥店零售連鎖企業門店應單獨申請醫療保險服務協議。

    (二)經衛生計生部門批準取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構(不含醫療美容、不孕不育等專科醫療機構),持有工商行政管理部門核發的《營業執照》,在證件有效期內正常營運,且愿意承擔基本醫療保險醫療服務的醫療機構均可申請基本醫療保險定點醫療機構,按照《宜昌市醫療保險新增定點醫療機構評定項目及量化評分標準表》(見附件二)自評分達到85分及以上。

    醫療機構的分設機構、協作(合作)醫院應單獨申請簽訂醫療保險服務協議。

    醫療機構實行分類分級管理,有床位設置的醫療機構可申請簽訂三類服務協議,為參保人員提供個人賬戶刷卡、門診統籌、慢性病門診、住院服務,無床位設置的社區衛生服務中心(或社區衛生服務站)可申請簽訂二類服務協議,為參保人員提供個人賬戶刷卡、門診統籌、慢性病門診服務,其他類型的醫療機構只可申請簽訂一類服務協議,為參保人員提供個人賬戶刷卡服務。

    三、申報受理

    (一)申請材料

    符合上述條件且愿意承擔醫療保險服務的零售藥店,向醫療保險經辦機構提出申請,并提供以下資料:

    (1)《宜昌市醫療保險新增定點零售藥店申請書》(附件三);

    (2)藥品經營許可證、藥品經營質量管理規范認證證書和營業執照的副本復印件;

    (3)《宜昌市醫療保險新增定點零售藥店評定項目及量化評分標準表》自評分表;

    (4)藥師以上藥學技術人員的職稱證明材料;

    (5)營業用房的房產證明材料(租用場所經營的,提供租房合同復印件);

    (6)藥店經營品種及價格清單;

    (7)需要提供的其他相關材料。

    凡符合上述條件且愿意承擔醫療保險服務的醫療機構,向醫療保險經辦機構提出申請,并提供以下資料:

    (1)《宜昌市醫療保險新增定點醫療機構申請書》(附件四);

    (2)執業許可證副本復印件;

    (3)衛生計生行政部門確認的醫療機構等級證明;

    (4)《宜昌市醫療保險新增定點醫療機構評定項目及量化評分標準表》自評分表;

    (5)營業用房的房產證明材料(租用場所經營的,提供租房合同復印件);

    (6)醫療儀器設備清單;

    (7)藥品品種及價格清單;

    (8)醫用材料品種及清單;

    (9)床位設置及收費標準;

    (10)需要提供的其它相關材料。

    (二)申請簽訂服務協議的醫藥機構有下列情形之一的,醫療保險經辦機構不予受理:

    (1)申報資料弄虛作假的;

    (2)終止服務協議不滿三年的;

    (3)不符合醫療保險政策規定的其他情形的。

    (三)受理

    醫療保險經辦機構每季度末月受理醫藥機構的簽約申請,對醫藥機構提供的資料真實性進行審核,材料不齊或者材料不符合要求的,應當在接收材料時一次性告知申請人需補齊的材料,材料審核合格予以受理。

    四、評估簽約

    (一)現場考評。醫療保險經辦部門組織相關人員組成評估小組,每季度首月對上季度申請的醫藥機構按照《宜昌市醫療保險新增定點零售藥店評定項目及量化評分標準表》、《宜昌市醫療保險新增定點醫療機構評定項目及量化評分標準表》進行現場考核評分,當場反饋考評情況,申請人簽字認可。

    (二)評分公示。考評得分在85分及以上的在人力資源和社會保障網站及醫藥機構所在的社區進行公示,公示時間為7天。現場考評得分在85以下,同下季度申報的定點醫藥機構一并考評,累計兩次未合格的醫藥機構,一年后方能重新申報。

    (三)協商簽約

    1、經公示無異議的醫藥機構納入簽訂醫保服務協議的范圍。納入簽訂醫保服務協議范圍的醫藥機構應建立與醫保相適應的內部管理制度,配備必要的專(兼)職醫保管理人員,其專(兼)職醫保管理人員應熟悉醫療保險相關政策、經辦服務流程、信息管理技術等相關業務并經醫療保險經辦機構組織相關培訓考試,考試合格后,簽訂醫保服務協議。

    2、納入簽訂醫保服務協議范圍的醫藥機構,應按要求做好與醫保計算機信息管理系統的實施聯網工作,經驗收通過,由醫保經辦機構與該醫藥機構簽訂服務協議,并向社會公布協議管理的醫藥機構名單。

    3、雙方簽訂的服務協議,應報社會保險行政部門備案。

    五、協議管理

    經辦機構和醫藥機構要嚴格遵循服務協議的約定,認真履行協議。對違反服務協議約定的,應當按照協議追究違約方責任。

    簽訂服務協議的定點醫藥機構應在本單位顯著位置懸掛醫保經辦機構頻發的統一格式的標牌,不得轉讓。協議定點醫藥機構被解除或終止醫保服務協議的,應及時交回定點標牌。

    協議到期滿前30天,醫療保險經辦機構對愿意繼續承擔醫療保險任務的定點醫藥機構進行考核,醫療保險經辦機構可根據醫藥機構履行協議的考核情況,做出續簽或緩簽協議的決定。續簽協議的,醫療保險經辦機構應及時與其續簽協議。醫藥機構協議到期逾期不續簽的,暫停醫保結算服務。逾期未簽訂服務協議的,再次申請簽訂服務協議,需現場考評合格方能簽訂協議。

    協議管理的醫藥機構地址、名稱、法人等基礎信息發生變更的,應自衛生計生部門或食品藥品監督管理部門批準變更之日起15個工作日內到醫療保險經辦機構辦理變更登記手續,逾期不登記的,醫保經辦機構暫停醫保結算。其中,地址變更的,按照本通知規定重新申請簽訂服務協議。

  • 編輯:王茂勝    審核:李小梅
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